Sanità pugliese tra luci e ombre: alle origini del deficit

Nel dibattito pubblico sulla sanità pugliese degli ultimi sei mesi è predominante il tema del deficit di bilancio emerso alla fine del 2025 (circa il 4% rispetto alla assegnazione della quota di F.S.N.), ma per una analisi più organica della situazione, partirei dalla costatazione che la Puglia, negli ultimi 15 anni, ha fatto registrare costanti progressi nella percentuale di adempimento rispetto ai LEA, ovvero garantisce in maniera sempre più efficace il raggiungimento degli obiettivi di funzionamento collegati alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza, nelle aree della prevenzione, dell’assistenza territoriale e dell’assistenza ospedaliera, obiettivi sui quali tutte le regioni italiane sono costantemente verificate. Rispetto ad un passato ormai lontano, nel quale la Puglia si classificava tra le regioni non adempienti, la nostra regione occupa ormai stabilmente una posizione di vertice tra le regioni parzialmente adempienti ed è ormai ad un passo dalla fascia alta delle regioni adempienti, che annovera le regioni tradizionalmente più virtuose. Questa dinamica virtuosa della Puglia rischia però di restare su un piano meramente formale, poiché il comitato di garanzia dei LEA evidenzia come la regione rimane molto indietro riguardo la fruizione dei servizi di cure primarie, quindi della assistenza territoriale (di cui è un significativo indicatore il congestionamento dei pronto soccorso), e soprattutto è molto carente circa il rispetto dei tempi di attesa. A questo proposito si citano le percentuali imbarazzanti delle richieste di prestazioni soddisfatte nei tempi previsti, come pure delle richieste che non sono seguite dalla effettiva erogazione (siamo a circa il 50% per entrambe le categorie), segno che il cittadino ha provveduto diversamente per risolvere il suo problema o peggio ancora vi ha rinunciato completamente. Emerge quindi una evidente contraddizione tra le luci del sistema, rappresentate dalla  capacità di scalare posizioni nella classifica degli adempimenti LEA,  e le sue ombre, rappresentate da disfunzioni della assistenza primaria e dalle carenze del sistema di erogazione delle prestazioni clinico-strumentali: due aree estremamente critiche, sia perché impattanti sulla efficacia e sulla appropriatezza del sistema, sia perché impattanti sulla percezione della qualità del sistema stesso da parte dei cittadini. 

A questo punto, il mio contributo riguarderà essenzialmente questi ultimi due aspetti per poi soffermarsi su alcune considerazioni riguardanti il disavanzo 2025, la sua composizione e quindi la individuazione di aree di miglioramento. La premessa di fondo è che un sistema sanitario davvero virtuoso è un sistema che riesce a garantire con appropriatezza la risposta ai bisogni dei suoi cittadini in un contesto di sostenibilità economica, e dunque, con riferimento alla situazione del servizio sanitario regionale, si impone una generale presa di coscienza circa la sua gravità, da cui la necessità di scelte coraggiose e responsabili.

Mi limiterò a fornire alcune indicazioni   perché questi argomenti sono oggetto dei successivi interventi ai quali non intendo togliere spazio. Sulla assistenza primaria, ad esempio, ascolteremo l’intervento dedicato alle importanti innovazioni introdotte nel nostro Paese grazie ai fondi del PNRR, dalla case della comunità agli ospedali di comunità, dalle cure domiciliari all’infermiere di famiglia.  Ebbene, dobbiamo sapere che rispetto al termine del 30 giugno 2026 indicato dal PNRR per il completamento degli interventi, quasi tutte le strutture sono ancora dei cantieri. Nel territorio della ASL BT ad esempio, tradizionalmente capace e virtuosa, oltre che dotata di un’area tecnica tra le migliori della regione, la direzione generale ha comunicato ufficialmente alla Prefettura lo scorso 30/3/2026, che su 9 case della comunità previste, soltanto 4 rispettano i criteri di programmazione (Trani, Canosa, Spinazzola, San Ferdinando), mentre quelle di Andria, Bisceglie, Margherita di Savoia, Trinitapoli e Barletta, scontano ritardi di vario genere. Gli Ospedali di comunità di Andria, Margherita e Barletta scontano analoghi ritardi in quanto sono previsti nella stessa struttura delle case di comunità, mentre quelli di Minervino, Spinazzola e Trani presentano problemi di altro tipo. E così    sappiamo ufficialmente che purtroppo nessuno degli ospedali di comunità qui previsti nella BAT rispetta il cronoprogramma. Ora, al netto del problema della perdita dei finanziamenti per le opere non completate, che probabilmente saranno recuperati attraverso la ri-programmazione dei fondi di coesione europei, rimane comunque il problema di garantire ai cittadini pugliesi una assistenza sul territorio adeguata alla visione della missione Salute del PNRR-Italia che tanto ha investito sulle cure primarie. Il problema non è solo pugliese, sia detto con chiarezza, poiché anche nelle regioni più virtuose nel raggiungimento dei targets del PNRR, la carenza di personale impedisce di dare piena attivazione alle case della comunità. Come sappiamo, il tentativo ministeriale di imporre per decreto il rapporto di dipendenza ai medici di famiglia pur di assicurare presenze mediche nelle case della comunità, è fallito miseramente come era prevedibile, e si parla ad oggi di una possibile disponibilità ad un accordo che preveda una presenza di 6 ore dei medici di famiglia in queste strutture.  Seguiamo con interesse questa vicenda, poiché essa può rappresentare l’occasione per sciogliere i legacci che tengono bloccate le professioni sanitarie pubbliche: occorre lavorare per un modello organizzativo che consenta la presenza in questa strutture di medici di famiglia, medici neo- convenzionati di assistenza primaria, specialisti ambulatoriali e, perché no, specialisti ospedalieri, organizzati per un modello di presa in carico autenticamente primario, ovvero non mediato da sovrastrutture burocratiche (la richiesta) o funzionali (l’accesso in pronto soccorso). Questo consentirebbe di spostare effettivamente, e non solo a parole, il baricentro dell’assistenza dall’ospedale al territorio, con l’effetto di decongestionare il pronto soccorso e di inserire i pazienti in percorsi assistenziali più appropriati e sostenibili, da gestire nel territorio e non più in ospedale. A questo proposito, cosa può e soprattutto cosa dovrebbe fare la regione Puglia, che nel 2025 ha siglato un accordo integrativo con i sindacati della medicina generale del valore di circa 90 milioni di euro, il quale promuove la aggregazione dei medici di medicina generale secondo livelli di complessità crescente con l’obiettivo di arrivare a garantire una presa in carico costante e prolungata fino a 12 ore per 5 giorni su 7? E’ assolutamente importante che la regione dia un forte impulso alle direzioni generali delle ASL, sin da questo momento e nell’attesa di innovazioni contrattuali nazionali, a promuovere l’attuazione capillare di questo modello organizzativo, completando l’assetto con una nuova modulazione dell’attività degli specialisti ambulatoriali e con il supporto fondamentale della componente infermieristica, modello da mutuare all’interno delle case di comunità appena saranno disponibili. Questo può consentire di selezionare i pazienti sul territorio secondo criteri di bisogno (ad esempio i pazienti cronici e i pazienti oncologici) e programmare i loro accessi per il monitoraggio clinico-strumentale senza interferire con le liste di attesa, anche utilizzando le risorse dei CORO (centri di orientamento oncologico, introdotti con la rete oncologica pugliese circa 10 anni addietro). Stiamo parlando di esperienze già in atto, spero ancora, in questo territorio, come il Centro Polifunzionale dei medici di famiglia di Trani e gli ambulatori di cronicità di Minervino e di Spinazzola, esperienze da estendere su tutto il territorio regionale insieme con tante altre buone pratiche presenti sul territorio, che rappresentano da anni un modello manageriale di cure primarie sostenibile, efficace e appropriato. Brevemente sul tema delle liste di attesa: il progetto annunciato dal presidente della nuova giunta regionale a gennaio 2026 ha effettivamente prodotto la anticipazione di migliaia di prestazioni, esperienza peraltro già vissuta nel 2013, ma non è capace di incidere sui nodi strutturali che rimangono intatti e che sono: il governo della domanda, il governo della offerta, la capacità di differenziare i targets dei pazienti. Di quest’ultimo abbiamo già detto. Sul governo della domanda, occorre intervenire con decisione per verificare innanzitutto l’appropriatezza delle richieste. Ciò è possibile obbligando tutti i medici prescrittori ad esplicitare la coerenza tra quesito clinico e classe di priorità indicata sulla ricetta, secondo la previsione del “manuale RAO”, lo strumento clinico validato da Agenas e dal ministero della salute che meglio di ogni altro sostiene la verifica di appropriatezza delle richieste, in quanto mette in relazione il quesito clinico con la relativa classe di priorità ritenuta più appropriata. Questo passaggio, peraltro previsto dalla ultima versione del Piano nazionale per la gestione delle liste di attesa, opportunamente disciplinato, consentirebbe una verifica di appropriatezza già nell’immediatezza della prenotazione al CUP, e soprattutto renderebbe possibile monitorare su una base tecnico-scientifica la domanda di prestazioni, consentendone appunto il governo.  Circa il governo dell’offerta, è necessario che le aziende sanitarie siano in grado di garantire il 100% del rispetto dei tempi di attesa attrezzando apposite strutture in grado di garantire prestazioni per 12 ore al giorno e per 6 a settimana, a valere su un bacino di popolazione ad esempio di 400 mila abitanti, il che vuol dire avere 10 strutture in tutta la regione in cui è garantito al 100% il tempo di attesa previsto. Per rendere efficaci queste strutture, occorre utilizzare tutte le leve disponibili, tra cui la libera professione del personale sanitario finanziata dalla ASL. Questo finanziamento sarebbe sostenibile innanzitutto utilizzando i proventi aziendali della libera professione intra-moenia (sebbene la legge lasci margini di incertezza al riguardo), oppure utilizzando i proventi dei ticket di pronto soccorso o delle mancate disdette delle prestazioni, i cui attuali flussi di cassa si disperdono nelle pieghe della gestione finanziaria accentrata della regione e in sostanza servono ad aumentare le entrate proprie della regione.

Un breve inciso a questo punto si impone: è necessario che la regione Puglia si doti di una sede istituzionale di elaborazione clinico-manageriale, in cui questi temi vengano sviluppati e tradotti in piattaforme programmatiche da offrire al decisore politico supportato dalla struttura burocratico-legale del dipartimento regionale salute. Allo stato attuale, le decisioni politiche sono sostanzialmente il frutto di accordi tra la componente politico-burocratica (assessorato e dipartimento) e la componente sindacale dei medici del territorio, che persegue legittimamente gli interessi dei suoi associati. Ritengo invece che debba essere ricondotto nell’ARES, agenzia regionale sociosanitaria, il mandato alla elaborazione dei modelli organizzativi a contenuto assistenziale e sanitario, rivedendo l’attuale assetto di questa agenzia regionale le cui aree di interesse appaiono alquanto eccentriche rispetto alle necessità di elaborazione scientifica, tecnica e professionale. Se ci pensiamo bene era questa la visione del modello di organizzazione regionale elaborato dagli ultimi governi regionali, del quale però, almeno in sanità, si è persa la traccia ormai da molti anni. E giacché ci siamo, non guasterebbe mettere mano alla disciplina regionale relativa al conferimento degli incarichi di direzione di distretto socio-sanitario, una disciplina molto molle che consente di adottare nomine prive di adeguato spessore tecnico, salvo poi rimediare con l’obbligo di frequentare corsi abbastanza stereotipati.  Anche questo aspetto contribuisce a spiegare i ritardi della Puglia nello sviluppo della assistenza sul territorio.

Concludo infine con qualche spunto relativo al deficit sanitario 2025. Eravamo partiti sottolineando che il disavanzo ammonta a circa il 4% della assegnazione nazionale, ovvero 349 milioni di euro rispetto ad una assegnazione complessiva per il 2025 da parte dello Stato che ha sfiorato i 9 miliardi euro, tra riparto della quota capitaria, quota per la deprivazione socio-economica e ulteriori quote di finanziamento aggiuntivo/premiante per particolari progetti.

Una dimensione tutto sommato contenuta, ma che, con le premesse attuali, non consente di essere ottimisti per l’immediato futuro, voglio dire ottimisti sulla possibilità di evitare una nuova super- tassazione per il 2027 e per gli anni a venire. Vediamo perché.

Dei 349 milioni di euro, circa 180 rappresentano il saldo della mobilità passiva, ovvero sono il costo delle cure, ospedaliere e ambulatoriali, di cittadini pugliesi curatisi al di fuori della regione. Sappiamo che una quota di mobilità è incomprimibile, perché è collegata ad alta specialità non presente in Puglia o è mobilità di confine. Mobilità di confine attiva per la Puglia è quella proveniente dalla Basilicata, una regione che ha però iniziato ad accendere il semaforo rosso verso i suoi cittadini che vengono in Puglia a curarsi, stabilendo un tetto alla mobilità. Questa è una prassi consentita da specifici accordi in conferenza stato-Regioni che prevedono la sottoscrizione di contratti di mobilità tra regioni, e forse finalmente anche la Puglia ha intrapreso questa strada, allo scopo di porre un limite alla mobilità che premia soprattutto strutture private per patologie di media complessità perfettamente curabili in Puglia, ma sostenuta da un circuito di reclutamento pazienti basato sulla libera professione di medici  extra-regionali che visitano in strutture regionali, quasi sempre private. Un meccanismo perfettamente legale, ma reso fluido dalle difficoltà che i cittadini pugliesi incontrano quando devono essere presi in carico nel sistema regionale. Su questo tema occorre una estrema vigilanza, perché la voce mobilità passiva è quella più consistente del disavanzo ed è quella sulla quale occorre una iniziativa regionale che blocchi la deriva e recuperi i colpevoli ritardi fiora accumulati. Altre voci del disavanzo sono comuni ai bilanci delle altre regioni, in quanto fanno riferimento a problematiche generali come: la mancata copertura statale degli aumenti contrattuali del personale sanitario, il surplus di costi necessario per pagare gettoni in libera professione, spesso per tenere aperti servizi di pronto soccorso e reparti ospedalieri sui quali forse occorrerebbe una riflessione più approfondita, i costi dell’energia, la spesa per farmaci e per dispositivi medici, per beni e servivi sui quali vanno fatte delle riflessioni. Per quanto riguarda la spesa per farmaci dispensati sul territorio, la Puglia è tra le 3 regioni italiane con spesa più alta per motivi che certamente ascolteremo nell’intervento dedicato. Per i dispositivi medici,  così come per i beni in genere la regione Puglia deve affrettarsi a colmare il ritardo accumulato nella istituzione di una struttura regionale dedicata all’espletamento delle gare di appalto a valere su tutto il territorio, certamente non una nuova azienda con moltiplicazione di poltrone e di costi, ma una struttura che recuperi risorse e competenze disperse, magari anche scavando nei carrozzoni delle Sanitaservice, le società in house providing della regione Puglia. Queste ultime, nate 15 anni addietro per costituire una risposta politica e sociale al dumping salariale, che nel corso di questi anni sono diventate ipertrofiche, si sono burocratizzate fino a diventare azienda nell’azienda sanitaria, assorbendo quote sempre maggiori di servizi mediante discutibili procedure di reclutamento del personale, con il risultato finale di un aumento esponenziale e incontrollato di spesa, all’apparenza acquisto di servizi, il cui aumento di costo incide per un 20% sul disavanzo regionale. Non a caso i primi provvedimenti della giunta De Caro per contrastare il deficit sono stati il blocco delle assunzioni nelle Sanitaservice già programmate dalle Aziende sanitarie. Ma questo non basta: i cittadini pugliesi hanno diritto ad una operazione verità, non solo sulle Sanitarvices, ma in generale su tutta la complessa vicenda del deficit sanitario, e non bastano gli atteggiamenti autoassolutori che per riflesso scaricano tutte le colpe sul governo nazionale. Forse ci saranno anche quelle, ma un approccio autenticamente riformatore non può prescindere dalla presa di coscienza di quello che non va e da una onesta e trasparente comunicazione ai cittadini. E’ il momento della assunzione delle responsabilità: se questo toro non viene afferrato per le corna, il rischio è che tutta la nuova legislatura regionale sia condizionata dall’incubo di una super tassazione dei cittadini pugliesi per pagare i debiti forse contratti da altri governi regionali, ma le cui cause sono davanti a noi in tutta la loro nitidezza e attendono di essere rimosse al più presto, con il concorso di tutte le persone di buona volontà.